Aggiornamenti sul modello lombardo per la cronicità: vieni che ti faccio un PAI!

Il 9 luglio 2019 la Giunta regionale della Lombardia ha approvato la delibera DGR XI/1843 che stabilisce “Ulteriori determinazioni in ordine al percorso di presa in carico del paziente cronico e/o fragile ……” rafforzando la volontà di proseguire sul modello già avviato con alcuni importanti ritocchi.

Prendendo atto delle difficoltà, è stato prorogato al 31/12/2019 il termine per l’adesione dei medici e dei pediatri al modello di presa in carico. Termine che verrà forse ulteriormente prolungato semplicemente per adeguarlo al ritmo con cui medici e pediatri aderiscono al modello stesso.

Con una precedente delibera era stato definito il ruolo di Clinical Manager attribuendolo al MMG (Medico di Medicina Generale) quale diretto referente clinico dei propri assistiti e redattore del PAI (Piano di assistenza individuale).

Questa funzione per il MMG era stata richiesta e poi concordata con gli ordini dei medici della Regione e modifica l’impostazione iniziale del modello che attribuiva questo ruolo a medici dei Gestori dei percorsi di presa in carico dei cronici, in larga maggioranza strutture private.

Sempre per favorire l’adesione dei medici al modello è stata aumentata la remunerazione per la stesura del PAI da 10 a 15 euro, cioè un aumento del 50%. Analogamente sono state adeguate le tariffe di presa in carico che ora prevedono:

40 euro l’anno per i pazienti monopatologici;

45 euro l’anno per i pazienti con due/tre patologie;

50 euro l’anno per i pazienti con tre o più patologie.

In sostanza per l’accesso al percorso per i cronici il processo, nel caso di adesione presso il Medico di Medicina Generale, avviene in due fasi: al momento della presa in carico il paziente firma un’autorizzazione per il trattamento dei propri dati sanitari da parte del MMG e del Fascicolo Sanitario Elettronico dove verrà pubblicato anche il Piano di Assistenza Individuale (PAI) che è il documento che lega il paziente al MMG e contestualmente viene indicato dal paziente il gestore a cui affidare il coordinamento e la gestione degli interventi diagnostico-terapeutici, con l’esclusione dei ricoveri ospedalieri che sono eventi non gestiti all’interno del percorso dedicato ai cronici.

Il PAI è un documento di natura esclusivamente clinica e rappresenta un documento di pianificazione delle attività sanitarie e socio sanitarie per la presa in carico del paziente.

E’ suddiviso in varie sezioni: descrizione della patologia o delle patologie per cui il paziente aderisce al modello regionale, storia clinica, prestazioni previste per il percorso, parametri di controllo per valutare l’adeguatezza nel tempo del percorso concordato.

Successivamente il paziente è tenuto a firmare il Patto di cura col gestore scelto in occasione della firma del PAI: abbiamo quindi due documenti di natura contrattuale che legano paziente e MMG/Clinical Manager, il PAI, e poi un documento che lega il paziente al gestore, il Patto di cura.

Il ruolo del Gestore risulta estremamente rilevante e di fatto rischia, nella routine, di sostituirsi in tutto o in parte al MMG/Clinical Manager.

Vorrei sottolineare in particolare l’articolo 3 in cui il paziente si impegna a seguire il percorso di cura e a comunicare eventi sanitari esterni o non previsti dal percorso stesso: non sono previste sanzioni tranne quella ovvia che se le deviazioni fossero importanti si esce dal percorso di cura stesso.

Qualche domanda sull’autonomia del paziente sarebbe comunque meglio porsela. Per esempio se il referente clinico è il MMG/Clinical manager sarebbe sufficiente e appropriato che sia lui a dover essere informato, in quanto assume la responsabilità clinico-terapeutica.

Per integrare le strutture dei gestori privati in quanto erogatori di prestazioni si obbligano le strutture private ad accettare solo prenotazioni provenienti dal Centro Unico di Prenotazione regionale (CUP) per le prestazioni a carico del Servizio Sanitario Regionale.

Questo dovrebbe avere come conseguenza la disponibilità da parte del CUP regionale delle agende degli erogatori privati: finora ciò non era stato possibile e ha rappresentato un limite pesante in quanto il peso delle strutture private in Lombardia è particolarmente significativo.

Sarà necessario un esteso intervento di integrazione fra i sistemi informativi di prenotazione delle strutture private col CUP regionale.

Le “Ulteriori indicazioni…..” dedicano una ampia sezione al cosiddetto arruolamento proattivo cioè alla proposta di arruolamento nel percorso della cronicità da parte di diversi operatori sanitari e non solo da parte degli MMG, in particolare:

• da parte delle strutture sanitarie nel momento della presa in carico del paziente per alcune patologie;
• da parte degli ospedali al momento della dimissione dopo un ricovero;
• da parte dello specialista nell’ambito delle visite ambulatoriali;

Il documento afferma che “il modello di presa in carico deve essere proposto al paziente cronico in ogni occasione di contatto fra il cittadino e il sistema sanitario”.

La lenta adesione dei cittadini al modello di presa in carico è la preoccupazione che ha generato questo allargamento dei soggetti coinvolti nell’arruolamento dei pazienti: un numero di aderenti troppo basso potrebbe rendere il sistema non sostenibile soprattutto da parte delle strutture che si sono candidate al ruolo di gestori/erogatori, il cui ricavo economico deriva dalle prestazioni erogate.

Il modello regionale di presa in carico subisce progressivi aggiustamenti frutto dell’esperienza che si va accumulando, un po’ di incentivi ulteriori a MMG, allargamento degli arruolatori, finanziamento regionale, mutuato da quello nazionale, perché il MMG possa eseguire in proprio un certo numero di esami a bassa complessità acquisendo le apparecchiature necessarie.

Sull’argomento ci torneremo non essendoci ad oggi sufficiente chiarezza. Certo di questo passo si va verso delle mini Case della Salute che è il modello adottato in Emilia Romagna e Toscana.